به‌منظور دادخواست اعسار از پرداخت هزینه دادرسی می‌بایست درخواست خود را در قالب برگ دادخواست به دادگاه عمومي که فرم خام آن در زیر می‌باشد تکمیل و ارائه نمایید . بدین منظور می‌توانید محل‌های خالی را مطابق فرمت ذیل پر نمایید.
جهت استفاده از نمونه دادخواست اعسار از پرداخت هزینه دادرسی می‌توانید ابتدا تصویر ذیل را در رایانه خود ذخیره نموده و سپس بر روی کاغذ سایز A4 پرینت نمایید.
راهنمای تکمیل نمونه دادخواست اعسار از پرداخت هزینه دادرسی
رياست محترم مجتمع قضايي نام مجتمع قضایی که دادخواست به آنجا ارائه میشود نوشته شود
با سلام احتراماً به استحضار مي رساند :
نظر به اينكه متعاقب تقديم دادخواست شماره شماره دادخواستی که شما بابت هزینه دادرسی آن درخواست اعسار دارید نوشته شود به طرفيت آقاي/خانم نام فردی که طرف دعواست و تعيين ميزان هزينة دادرسي متعلقه، مواجه با فقدان تمكنم در پرداخت هزينة دادرسي لازمه شده‌ام. با توجه به اينكه به جهت مشكلات متعدد/عدم دسترسی به اموالم در حال حاضر توان مالي پرداخت هزينه دادرسي را ندارم فلذا به استناد مستندات تقديمي صدور حكم اعسار اينجانب از پرداخت هزينه دادرسي به استناد ماده 504 قانون آئين دادرسي دادگاههاي عمومي و انقلاب در امور مدني مورد تقاضاست.
