به‌منظور دادخواست اعسار از پرداخت محکوم به می‌بایست درخواست خود را در قالب برگ دادخواست به دادگاه عمومي که فرم خام آن در زیر می‌باشد تکمیل و ارائه نمایید . بدین منظور می‌توانید محل‌های خالی را مطابق فرمت ذیل پر نمایید.
جهت استفاده از نمونه دادخواست اعسار از پرداخت محکوم به می‌توانید ابتدا تصویر ذیل را در رایانه خود ذخیره نموده و سپس بر روی کاغذ سایز A4 پرینت نمایید.
راهنمای تکمیل نمونه دادخواست اعسار از پرداخت محکوم به
رياست محترم مجتمع قضايي نام دادگاه عمومی شهرستان محل صدور حکم محکومیت
با سلام احتراماً به استحضارمي رساند:
این‌جانب حسب دادنامه شماره شماره دادنامه‌ای که طی آن محکوم‌به پرداخت‌شده‌اید مورخ تاریخ دادنامه‌ای که طی آن محکوم‌به پرداخت‌شده‌اید صادره از شعبه نام شعبه‌ای که حکم پرداخت را برای شما صادر کرده دادگاه عمومي شهرستان به پرداخت مبلغ میزان مبلغی که محکوم‌به پرداخت آن شده‌اید ريال در حق آقاي/ خانم نام فردی که محکوم‌شده‌اید به آن فرد مبلغی را پرداخت کنید محكوم گردیده‌ام نظر به مشكلات متعدد/ عدم دسترسي با توجه به مستندات تقديمي صدور حكم به اعسار از پرداخت مبلغ محكومٌ به/ تقسيط مبلغ محكومٌ به مستنداً به ماده 3 قانون نحوه اجراي محکومیت‌های مالي 1377 مورد استدعاست.
